会社名・ 店舗名 * フリガナ * 会社・店舗 代表者様名 * ご担当者様名 * 会社・店舗 ご住所 住所 1 住所 2 市区町村 都道府県 郵便番号 国 メール アドレス * 電話番号 * FAX番号 * 携帯電話番号 発送先住所 発送先が会社・店舗住所と異なる場合はご入力下さい。 住所 1 住所 2 市区町村 都道府県 郵便番号 国 発送先お名前 発送先お電話番号 ～車両詳細～ 車名 * （例）アルファード 車両型式 * 車台番号 * ・ABSの有無 * 有り 無し ・リアブレーキ * ドラムブレーキ ディスクブレーキ ・パーキングブレーキ * 手動式又はフットブレーキ式 電動パーキングブレーキ ～ご希望のリアアクスル仕様内容～ ・オーダー選択 * 標準キット 現物加工 ・キャンバー角 * 3°（プレミア標準設定） 1°（3,300円UP） 5°（3,300円UP） 8°（プレミアエイト標準設定） 10°（5,500UP）※車種によりオーダー不可有 ・Down量 * ラインナップ表を確認しオーダー可能なDown量を選択して下さい。 標準設定のDown量 0Down量（3,300円UP） 20㎜Down（3,300円UP） 30㎜Down（3,300円UP 40㎜Down（車種により3,300UP or 5,500円UP） 50㎜Down（5,500円UP) 60㎜Down（5,500円UP） 70㎜Down（5,500円UP） ・オフセット * ラインナップ表を確認しオーダー可能なオフセットを選択して下さい。 標準設定（±0㎜） +6（3,300円UP） +3（3,300円UP） -3（3,300円UP） -6（3,300円UP） -9（3,300円UP） -12（5,500円UP） -15（5,500円UP） その他（特殊加工） ・トー角 * 走行車高を基準に選択してください。 Hiタイプ Midタイプ Lowタイプ S-Lowタイプ ・オプションカラー カラー変更をご希望の際、選択して下さい。 プレミアをエイトカラーに変更（3,300円UP） プレミアエイトをプレミアブラックに変更（無料） ・ホイール接触部アーム加工 ダイハツ、トヨタ軽CARのみ必要な設定になります。 選択（車種により5,500円or8,800円UP） ～改造申請～ リアアクスルを交換し車検をとる場合、装着車両の【構造変更】もしくは【記載変更】を行う必要が御座います。 そのためには改造申請を行い改造概要等説明書を所得する必要が御座います。 今回、改造申請を同時に行うこともできますし、後から改めて申請することも可能です。 改造申請を同時にご希望される場合は下記 ✓ をお願い致します。 改造申請を同時に申込む（41,800円） 後で改造申請をする ■改造申請を申込む方のみご入力下さい。 改造申請には車検証の写しが必要です。 アップロードされる方はファイルを追加へ その他（FAX/郵送/ご来店）の場合は送付方法の選択をしてください。 ・その他 送付方法 新しい車検証の場合は、【電子車検証】と【自動車検査証記録事項】の2点併せて送付をお願い致します。 FAXにて送信 郵送にて送付 ご来店にて 備考（メッセージ) 他、商品等ご希望が御座いましたら、こちらへご記入下さい。 フォームへのご入力ありがとうございます。ご入力頂きましたメールアドレスの方へ後程お見積りをお送りいたしますのでしばらくお待ちください。 REAR AXLE KIT PREMIERE～業者様専用フォーム お見積り/ご注文～
